КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК (КРР)

 

Колоректальный рак в статистике распространенности занимает третью позицию после рака простаты и лёгких, среди мужчин и, после рака молочной железы и лёгких, среди женщин. Обычно развивается у людей пожилого возраста (50-60)

60 % случаев КРР обнаруживается в дистальной части толстой кишки 1/3 из которых в области ректального ключа прямой кишки.

 

В общем КРР принимают 4 формы:

1-Полипоидная: чаще всего расположена в правой части толстой кишки, вызывает кровотечение.

2-Инфилтративная: чаще всего расположена в левой части толстой кишки, приводит к непроходимости.

3-Язвенная:Расположена чаще всего в слепой кишке.

4-Узловая

5% из случаев принимает форму (синхронного) множественного первичного рака толстой кишки. В основном развивается на основе предраковых патологии, таких как семейный полипоз или язвенный колит.

 

Факторы риска

Диета: В развитых странах КРР более распространён. Это связано с большим употреблением мяса, животного жира и белка по сравнении с развивающимися странами, где замечается большое употреблением продуктов богатых клетчаткой за счёт мяса.

Жёлочые кислоты: Существует корреляция между концентрацией желчных кислот: главным образом литохолевой кислоты (LCA) и дезоксихолевой кислоты (DOC) и заболеваемостью колоректальным раком.

Генетические Факторы: Нет убедительных доказательств генетической наследственности, но считается возможным наследственная предрасположенность. Одновременное наблюдение двух факторов типа присутствие рака в семейной истории(+) и возраст больше 50 лет увеличивает риск.

Например, риск заболеваемости у людей с отрицательной семейной историей классифицируется на уровне 1.0, у людей с историей в первой степени родства риск вырастает до 1.8, а с историей у двух родственников до 2.75. Если одному из этих больных было 35 - 45 лет риск вырастает до 5.75.

Известно тоже, что мутация гена-супрессора р53 способствует переходу аденомы в рак.

Воспалительные и полипоидные поражения: Многие наследственные заболевания предрасполагают к КРР

Одним из них является семейный полипоз. Полипы не развиваются с самого рождения, а в возрасте около 20 лет, большинство трубчатого типа, без лечения сразу развивается в них КРР.

Синдром Гарднера это вид семейного полипоза в сочетании с аденоматозными полипами, остеомами черепа и нижней челюсти, эпидермоидными кистами кожи и десмоидными опухолями в брыжейке тонкой кишки

Синдромом Туркота:  генетическое заболевание, характеризующееся образованием полипов в толстой кишке в дополнение к злокачественным опухолям центральной нервной системы.

Синдром Пейтца-Егерса  характеризуется множественными доброкачественными полипами желудочно-кишечного тракта и пигментными поражения слизистой оболочки полости рта и губ, а иногда также дорсальной части ног и рук.

В 10% из полипов величиной больше 1 см обнаруживается инвазивный рак. В то время как некоторые из этих опухолей подвергают лечению с помощью колоноскопической полипэктомии, другие, из-за метастазов, требуют сегментарной резекции лимфоузлов

 

Профилактика

75% из случаев КРР развивается у больных у которых наблюдались предрасполагающие факторы. Именно поэтому скрининг является рациональным шагом. Прогнозы ранней стадии рака лучше чем продвинутой стадии.

В скрининг КРР включаются следующие анализы:

1- Анализ кала на скрытую кровь

2- Рентген толстого кишечника с двойным контрастированием

3- Сигмоидоскопия

4- Колоноскопия

 

Симптомы

Чаще всего замечаются изменения привычек кишечника, обилии стула и кровотечение, но клиническая картина опухоли зависит от её местонахождения, размера и степени распространённости.

Опухоли правой части толстой кишки обычно хронические, вызывают медленные кровотечения, вследствие которых возникает анемия, являющаяся причиной поступления в больницу. Таким пациентам следует сделать анализ кала на скрытую кровь, так как кровотечения выступают обычно с перебоями. В случае боли при обследовании подозревается опухоль. Как правило в случае опухоли правой части толстой кишки нет изменений в привычках кишечника, однако иногда виды опухолей секретирующих слизь могут вызвать поносы. Обструкция, по сравнению с левосторонними опухолями, выступает реже из-за более широкого диаметра  просвета толстой кишки.

Опухоли левой стороны толстой кишки: вызывают изменение привычек кишечника, изменение в размерах стула. Могут появиться боли кишечника при движении. Больные поступают в больницу после обструкции.

Рак прямой кишки: чаще всего больные жалуются на кровотечение из прямой кишки. Каждому больному с похожими жалобами следует сделать РТ и сигмоидоскопию.

 

Физикальное обследование

Физические признаки колоректального рака включают вздутия, увеличении звуков кишечника или симптомы перитонита.

 

Оценка пациента с КРР

Рентгеновское изображение брюшной полости показывает слои воздуха или жидкости, вздутие тонкой кишки и свободный газ под диафрагмой.

Колоноскопия даёт возможность оценить всю толстую и прямую кишку с помощью колоноскопа, (тонкой, эластической трубки с небольшой видеокамерой на конце). Во время колоноскопии специальные инструменты могут проходить через колоноскоп для проведения биопсии или удаления подозрительной ткани.

Жёсткая сигмоидоскопия диагностическийй метод, позволяющий оценить состояние прямой кишки и 20 - 25 см сигмовидной кишки. Врач может исследовать состояние слизистой оболочки прямой кишки. Данное обследование даёт возможность измерить и определить точное местоположение опухоли.

Ультразвуковое исследование используется для определения распространения в брюшной.

Компьютерная томография и МРТ: Согласно некоторым новым школам данные исследования не проводятся в дооперационный период. Так как в ходу операции, даже у больного с метастазами, важнее удалить первичную опухоль, чем предотвращать осложнения, такие как кровотечение и обструкция

Лабораторные исследования, которые поддерживают диагностический процесс, включают маркеры опухолей. Наиболее распространенными опухолевыми маркерами для колоректального рака являются карциноэмбриональный антиген (СЕА)Карциноэмбриональный антиген (СЕА):В диагностике исполняет роль поддерживающую другие показатели. В позднейшем наблюдении употребляется для обнаружения рецидива

 

Лечение

Хирургическое лечение

Цель хирургического лечения заключается в удалении пораженного кишечника вместе с брыжейкой и лимфоузлами. Для получения достаточного результата резекции опухоль должна быть удалена вместе с 2 см окружающей здоровой ткани. Однако в случаях продвинутой степени заболевания интралюминальное распространение доходит до 4 см.

Проксимальные и дистальные границы операции определяются пользуясь методом замораживания резецируемой ткани: frozen section.

При наличии осложнений КРР (перфорация, обструкция, кровотечение) надо очистить кишечник, в другом случае риск внутребрюшных инфекции и послеоперационных осложнений увеличивается.

При обструкции и нерезектабельных случаях в качестве паллиативной помощи применяется проксимальную колостомию.

В отличие от хирургического лечения рака прямой кишки лечение рака толстой кишки последует серьёзным понижением качества жизни (диета или постоянной стомы после абдоминоперитонеальной резекции — ARP)

Современно в ранних стадиях рака дистальной части прямой кишки вместо радикальной хирургии как (ARP) применяется локальное лечение.

Выделяется 3 главных способа лечения рака прямой кишки.

*Методы локального лечения

Местная трансанальная резекция

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия

Внутриполостное облучение

* Низкая передняя резекция

 

Дополнительные методы лечения

У 30-50 % больных раком толстого кишечника наблюдается местные и отдалённые рецидивы. Большинство отдалённых метастазов обнаруживается в печени. Отдалённые метастазы после операции развиваются из уже существующих микрометастазов. Дополнительная химиотерапия направлена именно на них. Для пациентов с раком толстого кишечника в стадии III и стадии II высокого риска самым оптимальным является адъювантное лечение, данных пациентов следует направить на клинические исследования.

 

Радиотерапия

Применение радиотерапии до операции уменьшает размер и степень инвазии опухоли, что увеличивает успешность операции и снижает риск рецидива. Предоперационное применение уменьшает также риск распространения в течение операции. Послеоперационная радиотерапия снижает риск местного рецидива, однако её применение зависит от локализации опухоли. В лечении рака толстого кишечника из-за его мобильности и большого количества соседних органов радиотерапия не употребляется. При экстраперитонеальным и особенно дистальном местоположении опухолей прямой кишки, наоборот, радиотерапия мож